TN – Was kann helfen?

(Dieser Beitrag ist ein Auszug einen Vortrages von Prof. Dr.Dr.med. Günther C. Feigl, Chefarzt, Klinik für Neurochirurgie, Klinikum Bamberg. Er wurde mit freundlicher Genehmigung übernommen.)

Symptomatik

Blitzartig einschießender, extrem heftiger, elektrisierender und stechender Schmerz im Wangen- und/oder Ohrenbereich. Im fortgeschrittenen Stadium bis in den hinteren Kopfbereich.

Die Attacken halten Sekunden, selten länger < 2 Minuten an. Sie treten spontan auf, meistens aber durch Reize getriggert: Kauen, Sprechen, Schlucken, Zähneputzen, Kälte, Berührungen (z.B. Handtuch).

Die Beschwerden nehmen im Verlauf der Jahre zu und treten viel häufiger auf. Später dann auch nachts spontan. Es gibt kaum mehr Ruhephasen. Die Erkrankung kann zu völliger Isolierung und Depression führen.

Klassische Trigeminusneuralgie

Sie entsteht durch eine Schädigung der Isolierung des Trigeminusnervs, es gibt einen Blutgefäß-Nerv Kontakt an der Trigeminuswurzel, hinter dem Ohr unter dem Schädelknochen.

  • Paroxysmale Schmerzattacken von Bruchteilen einer Sekunde bis zu 2 Minuten Dauer, die einen oder mehrere Äste des N. trigeminus betreffen
  • Der Schmerz weist wenigstens eines der folgenden Charakteristika auf:  starke Intensität, scharf, oberflächlich, stechend; ausgelöst über eine Triggerzone oder durch Triggerfaktoren
  • Die Attacken folgen beim einzelnen Patienten einem stereotypen Muster
  • Klinisch ist kein neurologisches Defizit nachweisbar
    oder bei Symptomatischer TN: Nachweis einer ursächlichen Läsion anders als einer vaskulären Kompression mittels spezieller Untersuchungsmethoden und/oder operativer Exploration der hinteren Schädelgrube
  • nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen

 

Andere Ursachen

  • Virale Infektion (z.B. Herpes Zoster Virus)
  • Multiple Sklerose
  • Tumoren im Bereich der hinteren Schädelgrube
  • Veränderungen im Bereich des Kiefers
  • Entzündungen (Zahnwurzel, Kieferknochen etc.)
  • Trigeminusneuropathie (typisch: Dauerschmerz und Gefühlsstörungen, kein Triggereffekt, oft nach Gesichtsverletzungen)
  • atypischer Gesichtsschmerz
  • Glossopharyngeusneuralgie
  • alle Formen von Kopfschmerzen
  • Kieferorthopädische Probleme im Mund- und Kiefer-Bereich
  • Nasennebenhöhlenentzündung

 

Diagnostik

Notwendige bildgebende und klinische Untersuchungen:

  • ausführliche HNO-ärztliche Abklärung
  • ausführliche zahnärztliche mund-, kiefer, gesichtschirugische Abklärung
  • ausführliche neurologische Abklärung
  • MRT Bildgebung (1mm Dünnschicht Bilder in der Röhre mit Spezialsequenzen CISS)
  • Schädel CT Bilder (1mm Schädelbasisdünnschicht CCT)

 

Wenn die Diagnose Trigeminusneuralgie feststeht:

Übersicht der Therapiemöglichkeiten:

  • Carbamazepin
  • Oxcarbazepin
  • Phenytoin
  • Misiprostol (nur TN bei Multipler Sklerose)
  • temperaturgesteuerte Koagulation
  • Glyzerinrhizolyse
  • Ballonkompression
  • mikrovaskuläre Dekompression (Janetta), nur primäre TN
  • radiochirugische Behandlung

 

Medikamentöse Therapien (jeweils Tagesdosis)

  • Carbamazepin (300 – 1200 mg)
  • Oxcarbamazepin (300 -1800 mg)
  • Gabapentin (1800 – 3600 mg)
  • Lamotrigin (200 – 400 mg)
  • Phenytoin (200 – 400 mg)
  • Topiramat (50 – 400 mg)
  • Baclofen (50 – 80 mg)
  • Neuroleptikum Pimozig (4 – 12 mg)
  • Misiprostol (200 µg) bei Multipler Sklerose

Häufige Nebenwirkungen:

  • Augenzittern, Blickstarre
  • Kopfschmerzen
  • Appetitlosigkeit
  • Teilnahmslosigkeit, Müdigkeit,
  • Wahrnehmungsstörungen, Bewusstseinsstörungen
  • Durchfall, Verdauungsbeschwerden, Übelkeit und Erbrechen
  • Koordinationsstörungen
  • Gedächtnisstörungen • Schüttelkrämpfe, Schwindel • zunehmende Erregbarkeit, Zittern
  •  Sprachstörungen, Abgeschlagenheit • Merkfähigkeitsstörungen, Denkstörungen

 

Erfolgsraten der Therapien:

  • Konservativ: In 70 Prozent der Fälle kann eine deutliche Schmerzlinderung oder Beschwerdefreiheit erreicht werden.
  • Operative Behandlungen: Thermokoagulation / Ballonkompression / Glyzerinrhizolyse: Initiale Besserung in über 95 Prozent der Fälle. Nach 5–10 Jahren Rezidive bei etwa 50 Prozent der Patienten.
  • Mikrovaskuläre Dekompression (nach Janetta), 98 Prozent der Patienten sind langfristig schmerzfrei.
  • Radiochirurgie: 63 – 75 Prozent sind nach der radiochirurgischen Behandlung schmerzfrei (ohne oder mit Medikamenten). Geringste Erfolgsquote, aber auch die niedrigsten Komplikationsraten.

 

Widerkehrende Fragen:

  • Kann eine Operation bei einer a-typischen TN helfen?

    Ja, aber hier muss eine sehr individuelle Entscheidung getroffen werden als auch ein dringender Behandlungswunsch von Seitens des Patienten bestehen, da die Erfolgschancen auf eine Besserung der Schmerzen oder Beschwerdefreiheit nur bei 50 Prozent liegen. Eine wichtige Voraussetzung bei Patienten mit einer a-typischen Trigeminusneuralgie ist ein eindeutiger Gefäß-Nerv-Kontakt in der MRT Bildgebung mit Dünnschicht (<1mm) CISS Sequenzen, um die Indikation für eine OP zur mikrovaskulären Dekompression stellen zu können.

  • Wäre eine zweite Operation möglich?

    Eine zweite Operation ist immer möglich jedoch ist das Risiko für Komplikationen auf Grund der Vernarbungen etwas höher. Gefährdet sind vor allem der Hörnerv und der Gesichtsnerv. Vor einer erneuten Operation muss jedoch genau analysiert werden, weshalb die Schmerzen wieder aufgetreten sind, was nicht immer eindeutig möglich ist. Auch hier ist eine MRT Bildgebung mit Dünnschicht (<1mm) CISS Sequenzen und ggf. auch ein Schädelbasis Dünnschicht (1mm) CCT vor der Indikationsstellung als Bildgebung unbedingt notwendig.

  • Wäre eine zweite OP notwendig?

    Wie sehen die Erfolgschancen dann aus?
    Eine zweite OP wäre z.B. bei einem verrutschten Interponat indiziert. In einigen Fällen kommt es je nach Art und Größe der Unterpolsterung des Gefäßes an der „root-entry zone“ des Nervus trigeminus im Verlauf aber auch an einer anderen Stelle zum Gefäß-Nerv-Kontakt, welches dann auch wieder eine Indikation zur Operation darstellen würde. Auf Grund des ohnehin erhöhten Operationsrisikos bei der zweiten Operation, sollten diese Eingriffe immer nur von erfahrenen Neurochirurgen durchgeführt werden.

  • Kann eine OP bei einer TN bei Multipler Sklerose helfen?

    Ja, aber hier muss eine sehr individuelle Entscheidung getroffen werden, da aufgrund der MS eine entzündliche Vorschädigung des Nervensystems besteht. Eine wichtige Voraussetzung bei Patienten mit einer MS und Trigeminusneuralgie ist ein eindeutiger Gefäß-Nerv-Kontakt in der MRT Bildgebung mit Dünnschicht (<1mm) CISS Sequenzen, um die Indikation für eine OP zur mikrovaskulären Dekompression stellen zu können. Auch die Erfolgsraten sind mit circa 50 Prozent deutlich niedriger als bei Patienten ohne MS. Aber zumindest eine Reduktion der Schmerzen kann nach einer Operation unter den oben beschriebenen Voraussetzungen fast immer erreicht werden. Ansonsten sollte bei MS Patienten mit einer TN entweder eine radiochirurgische Behandlung oder eine Radiofrequenzbehandlung durchgeführt werden.

 
Anmerkungen in eigener Sache:
(Beiträge mit anderen Behandlungsmethoden für TN)

Alternative Behandlungsmethoden
Botox-Studie in Essen
Ostheopathie
Kommentare von Simone
 

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